Резюме. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, гипоальбуминемия и анемия являются факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек 5-й стадии (ХБП 5). Кроме того, смертность от сердечно-сосудистых осложнений зависит от качества жизни. В связи с чем целью настоящего исследования было изучить структурные показатели сердца, уровень гемоглобина и альбумина у больных ХБП 5, получающих заместительную почечную терапию, в зависимости от показателей качества жизни по опроснику SF-36. Обследованы 65 пациентов, получающих гемодиализ, перитонеальный диализ, и реципиенты почечного трансплантата. Пациенты не имели клинико-лабораторных признаков белково-энергетической недостаточности, гемоглобин крови был не менее 100 г/л. Всем больным проводились общий и биохимический анализы крови, эхокардиография, анкетирование с использованием опросника SF-36. Было показано, что у больных ХБП 5, получающих заместительную почечную терапию, при показателях качества жизни ниже 50 баллов по шкалам опросника SF-36 чаще встречается гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, более низкие значения альбумина и гемоглобина крови.

Ежегодно в России, как и во всем мире, продолжает увеличиваться число пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ). В соответствии со стандартами медицинской помощи критериями качества лечения пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии (ХБП 5) являются адекватность диализа, достижение целевых значений гемоглобина, показателей нутриционного статуса и фосфорно-кальциевого обмена, скорректированная артериальная гипертензия (АГ). Безусловно, выполнение этих стандартов способствует увеличению продолжительности жизни, но не всегда сопровождается повышением самооценки своего здоровья пациентами. При сопоставимых значениях лабораторно-клинических показателей оценка качества жизни (КЖ) у разных больных может значительно отличаться. Поэтому на современном этапе основной целью терапии помимо достижения целевых показателей при ХБП 5 становится максимальное повышение КЖ каждого пациента этой группы. Кроме того, учитывая изменение показателей КЖ, мы можем реализовать пациент-ориентированный подход к терапии этих больных. Проведение ЗПТ всегда сопряжено с изменением КЖ. Известно, что у пациентов, получающих ЗПТ, уровни физического и психологического компонентов здоровья являются независимыми факторами выживаемости, а также риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий [1-4]. В связи с этим сохраняет актуальность поиск факторов, способных повысить самооценку КЖ этой группой больных.

Как известно, основной причиной высокой смертности больных с ХБП 5 независимо от метода ЗПТ являются сердечно-сосудистые осложнения [5]. Помимо традиционных факторов риска их развития у пациентов с ХБП дополнительно признаны такие факторы, как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), уровень гемоглобина крови и сывороточного альбумина [6].

Известно, что ГМЛЖ является наиболее частым проявлением структурных изменений сердца и сама по себе выступает в качестве значимого предиктора смертности и кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ХБП [7-9]. Распространенность ГМЛЖ у больных, получающих ЗПТ, очень высокая. Она достигает 70% у пациентов на гемодиализе (ГД) и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), а после аллотрансплантации почки (АТП) встречается в 50% случаев [10, 11].

Анемия также является одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП и вносит свой вклад в развитие гипертрофии миокарда, а частота анемии увеличивается по мере ухудшения функции почек [12]. Известно, что снижение уровня альбумина крови является независимым фактором развития анемии у пациентов, получающих ЗПТ [12, 13].

Низкий уровень сывороточного альбумина у больных ХБП ассоциируется с увеличением заболеваемости и смертности [14, 15]. Установлено влияние нарушения нутриционного статуса на развитие кардиоваскулярной патологии [16].

В настоящее время целевой уровень гемоглобина у пациентов с ХБП рекомендовано поддерживать в диапазоне 100-115 г/л, уровень альбумина крови не должен быть ниже 35 г/л, а оптимально – выше 40 г/л [17-19]. Кроме того, установлено, что более низкий уровень гемоглобина крови, а также сывороточного альбумина ассоциирован со снижением показателей КЖ [20-22].

В связи с вышеизложенным цель настоящего исследования – оценить, насколько чаще встречается ГМЛЖ, низкие значения альбумина и гемоглобина крови при показателях КЖ ниже среднего (менее 50 баллов) по сравнению с показателями 50 и более баллов по шкалам опросника SF-36 у больных ХБП 5, достигших основных целевых показателей ЗПТ.

Материалы и методы исследования

После получения информированного согласия обследовано 65 пациентов (33 мужчины и 32 женщины) в возрасте от 26 до 60 лет (медиана 49 лет) с терминальной стадией ХБП, развившейся в исходе гломерулонефрита, поликистоза почек или хронического пиелонефрита. В качестве ЗПТ 23 пациента получали ГД, 22 – ПАПД и 20 пациентов были реципиентами почечного трансплантата. Всем больным проводились общий и биохимический анализ крови и эхокардиография.

У всех включенных в исследование уровень гемоглобина был стабильно выше 100 г/л, отсутствовали признаки белково-энергетической недостаточности, уровень паратгормона не превышал 600 пг/мл, была скорректирована АГ. Критериями отсутствия синдрома белково-энергетической недостаточности были: индекс массы тела более 19,5 кг/м²; толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) для мужчин – не менее 9,5 мм, для женщин – не менее 13 мм, окружность мышц плеча (ОМП) для мужчин – не менее 23 см, для женщин – не менее 21 см; уровень сывороточного альбумина – более 35 г/л, общего белка крови – более 65 г/л. ОМП (см) рассчитывалась по формуле: окружность плеча (см) – 0,314 × КЖСТ (мм). Наличие ГМЛЖ считалось при значении индекса массы миокарда левого желудочка сердца у мужчин более 134 г/м², а у женщин – более 110 г/м².

Для реципиентов АТП важным условием включения в исследование было отсутствие клинических и лабораторных признаков патологии трансплантированной почки, а для пациентов, получающих терапию диализом, – его адекватность (показатель Kt/V для пациентов, получающих ГД, при значении ≥ 1,2, а для пациентов, получающих ПАПД, при занчении ≥ 1,7). В исследование не были включены пациенты старше 60 лет, а также с ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий, пороками сердца, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом. В итоге индекс коморбидности Чарлсона в обследуемой группе пациентов составил 2,73 (0,83).

Оценка КЖ проводилась путем анкетирования с использованием опросника SF-36 (J. Е. Ware, 1993), состоящего из 8 шкал (каждая от 0 до 100 баллов). Самооценка физического здоровья оценивалось по шкалам «физическое функционирование» (ФФ), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (РФ), «выраженность болевого синдрома» (БС) и «общее состояние здоровья» (ОЗ). Оценка по шкалам «жизненная активность» (ЖА), «социальное функционирование» (СФ), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (РЭ), «психическое здоровье» (ПЗ) характеризовала психологическое здоровье. Значение 100 баллов по каждой шкале соответствовало полному здоровью. Уровень самооценки КЖ по каждой шкале опросника менее 50% от полного здоровья считался ниже среднего.

Для проверки научной гипотезы, используя таблицу сопряженности признаков, определяли относительный риск (ОР), который рассчитывался отдельно по каждой шкале опросника как отношение частоты встречаемости исследуемого признака в группе с низким КЖ (менее 50 баллов) к частоте встречаемости в группе с показателями 50 и более баллов. Данные представлены в виде значения ОР и 95% доверительного интервала (95% ДИ). При значении p < 0,05 и отсутствии в ДИ значений, равных 1, различия считались статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ частоты встречаемости ГМЛЖ у пациентов, получающих ЗПТ, при значении менее 50 баллов по шкалам опросника SF-36 (табл. 1).

Установлено, что у пациентов, имеющих значение менее 50 баллов по шкалам ФФ и ПЗ, чаще встречалась ГМЛЖ в сравнении с пациентами, имеющими показатели выше среднего по этим шкалам опросника.

Проведен анализ частоты встречаемости уровня гемоглобина менее 110 г/л у пациентов, получающих ЗПТ, при значении менее 50 баллов по шкалам опросника SF-36 (табл. 2).

Выявлено, что при низких значениях по шкалам ФФ, РФ и СФ достоверно чаще встречался уровень гемоглобина ниже 110 г/л.

Проведен анализ частоты встречаемости уровня сывороточного альбумина менее 40 г/л у пациентов, получающих ЗПТ, при значении менее 50 баллов по шкалам опросника SF-36 (табл. 3).

Анализ показал, что низкие значения по большинству шкал опросника сопровождались достоверным увеличением частоты встречаемости уровня альбумина менее 40 г/л.

Выводы

1. У пациентов с ХБП 5, получающих ЗПТ, при значении показателей КЖ менее 50 баллов по шкалам опросника SF-36 увеличивается частота встречаемости ГМЛЖ, более низкого уровня альбумина и гемоглобина крови.

2. Определение КЖ можно рассматривать как дополнительный критерий эффективности ЗПТ.

3. При снижении показателей КЖ по данным опросника SF-36 необходимо оценивать структурно-функциональные показатели сердца, маркеры нутриционного статуса, анемии с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХБП 5.